Szerzők: Dr. Szegedi János, Dr. Angyal Sándor, Dr. Valikovics Ferenc, Dr. Szigeti Zsuzsanna, Dr. Balku István
A vesebetegség, a veseelégtelenség okai, kezelése, megelőzése
A krónikus vesebetegek száma világszerte nő. Az USA-ban az elmúlt évtizedben megduplázódott, de hazánkban is 4-500.000-re tehető a beszűkült vesefunkcióval élő betegek száma, akik 75 %-a enyhe veseelégtelenségben szenved.
A primer vesebetegségek mellett a veseelégtelenség gyakoriságának növekedésében a népbetegségnek számító magas vérnyomás és cukorbetegség, bizonyos gyógyszerek (leggyakrabban fájdalomcsillapítók) valamint az idős kor áll. Idős korban csökken a vese tömege, véráramlása és kiválasztó funkciója, gyakoribb a gyógyszerek mellékhatása.
Nemzetközi felmérések szerint 2007-ben a világon 1.055.000 beteg részesült vesepótló kezelésben (művese kezelés, vagy hasűri dialízis kezelés), 470.000 volt az átültetett vesével élők száma. Előrejelzések szerint a Föld lakosságának népessége évente 1,2 %-kal nő, ugyanakkor a veseelégtelenségben szenvedő betegek számának növekedése eléri a 6 %-ot.
Hazánkban 2007-ben 1 millió lakosra számítva 243 beteg részesült dialízis kezelésben. A vesepótló kezelésben részesülők nagy része ma már a népbetegségnek számító cukorbetegséghez, magas vérnyomáshoz társuló veseelégtelenség miatt kerül programba. Nyugat-európai adatok alapján az összes dializáltak 40 %-a cukorbetegség, 20 %-a magas vérnyomás betegség talaján kialakult veseelégtelenség miatt kerül kezelésre. Hazánkban ezt az arányt még nem sikerült elérni, valószínűleg azért, mert a vesebetegség nem kerül felismerésre, vagy más szövődmények miatt (pl. szívinfarktus, agyi történés) a betegek hamarabb meghalnak. Emiatt is fontos a korai szűrés ezen betegcsoportoknál. Magyarországon ma már minden indokolt esetben lehetőség van a vesepótló kezelésre. 2007-ben 281 esetben került sor veseátültetésre.
A betegek rövid-, és hosszabb távú életkilátásai, életminősége szempontjából alapvető kérdés a vesebetegség, a veseelégtelenség korai felismerése és kezelése.
Elsőleges vesebetegségek
1. Glomerulonephritis (Vesegyulladás)
Elsősorban a vese vesetestecskéinek érgomolyag részét (glomerulus) érintő betegségek.
Lehet elsődlegesen a veséket érintő betegség, mely a szervezet védekező rendszerének aktiválódásával okoz gyulladást, de társulhat a szervezet más részén fennálló betegségekhez is (pl. baktériumok, vírusok okozta fertőzések, mandulagyulladás, daganat, TBC, autoimmun kórképek, az erek gyulladásával járó betegségek).
A kórlefolyás lehet heveny, gyors lefolyású vagy lassan zajló idült betegség. Spontán gyógyulás is bekövetkezhet, de súlyos, átmeneti vagy végleges vesekárosodás, veseelégtelenség is kialakulhat.
Gyakran csak véletlenül, rutin laborvizsgálat során derül fény a betegségre, vagy már csak a veseelégtelenség kialakulásakor utólag kerül diagnosztizálásra.
A diagnózis a kórelőzmény, a klinikai tünetek, laborvizsgálatok, képalkotó eljárások (pl. hasi ultrahang), a veséből vett szövettani vizsgálat alapján állítható fel. Mindig keresni kell a háttérben álló egyéb betegség jelenlétét is.
A kezelés elsődleges esetben az immunrendszer működését befolyásoló (gátló) gyógyszerek adásából áll. Másodlagos esetekben az alapbetegség (pl. fertőzés, daganat) kezelése, gyógyulása a vesebetegség javulását is eredményezi.
A betegség szövődménymentesen gyógyulhat, vagy az időben történt felismeréstől és a kezelés eredményességétől függően gyorsan (napok alatt) vagy hosszú évek, évtizedek után vezethet veseelégtelenség kialakulásához.
2. Tubulointerstitialis nephritisek
Elsődlegesen a vese vesetestecskéit körülvevő szöveteket és a vesetestecskék elvezető csatornáit érintő betegségek.
Kiválthatják baktériumok, vírusok, ill. paraziták által okozott szisztémás és húgyúti fertőzések, gyógyszerek (antibiotikumok, gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító gyógyszerek), nehézfémek, társulhat autoimmun betegségekhez, a vizeletelvezető rendszer betegségeihez, anyagcsere-betegségekhez (pl. köszvény), kialakulhat a daganatok sugárkezelése során is.
Lehet heveny vagy idült lefolyású, jóindulatú, könnyen gyógyítható, ill. a megfelelő kezelés ellenére is romló lefolyású is a betegség.
A diagnózis a kórelőzmény (foglalkozás, életmód, szedett gyógyszerek, stb.), a tünetek, laborvizsgálati-, tenyésztési eredmények, képalkotó eljárások (pl. hasi ultrahang), a vese szövettani vizsgálata alapján állítható fel.
A kezelés fontos eleme a kiváltó ágens, kórokozó eltávolítása a szervezetből (gyógyszer elhagyása, fertőzések kezelése), a társuló betegségek kezelése, gyógyítása. Bizonyos esetekben az immunrendszer működését gátló gyógyszerek (steroidok) adására kényszerülünk.
3. Egyéb betegségekhez társuló veseszövődmények
Cukorbetegség miatti veseszövődmények előfordulása, okai, tünetei és kezelése
A cukorbetegség népbetegség, a lakosság 10-12 %-át érinti. 2010-ben a világon a cukorbetegek várható száma eléri a 224 milliót. A cukorbetegség tartós fennállása esetén érszövődmények alakulnak ki, melyek a vese ereket is érintik. Vesekárosodás a cukorbetegek 30-40 %-ánál alakul ki 8-12 évi betegségtartam után. 15-20 évvel a betegség kezdete után vesepótló kezelést igénylő végstádiumú veseelégtelenség alakulhat ki. Ez az időtartam lényegesen rövidebb, ha a cukorbetegség nem megfelelően van kezelve, s rossz a beteg szénhidrát háztartása. 2-es típusú (tablettás kezelést igénylő) cukorbetegeknél az az időtartam mely veseelégtelenséghez vezet lényegesen rövidebb. Itt is fontos az ideális vércukorszint elérése, amennyiben ez tablettával nem lehetséges vagy a vesefunkció beszűkült inzulin adása szükséges. A vesekárosodás kezdeti tünete a vizeletben fehérje megjelenése, mely kezdetben kis mennyiségű (ún. mikroalbuminuria) majd a fehérje ürítés folyamatosan nő. A vesekárosodás együtt jár a vérnyomás emelkedésével is. A magas vérnyomás önállóan is a cukorbetegséghez hasonlóan népbetegség, mely a lakosság körében 18-23 % gyakoriságban fordul elő, cukorbetegeknél 20-35 %-ban.
A magas vérnyomás és a veseelégtelenség kapcsolata
A magas vérnyomás önmagában is vesekárosító hatású, ezért hatékony kezelése igen fontos. Míg a csak magas vérnyomásban szenvedő betegeknél 140/90 Hgmm, addig cukorbetegek esetében 130/80 Hgmm alatti értéket kell elérni. A veszélyeztetett egyének szűrésével, a kiszűrt betegek rendszeres ellenőrzésével és helyes kezelésével a vesekárosodás romlása lassítható. A veseszövődmény legelőrehaladottabb stádiumában a vese már nem képes a vizet és a méreganyagokat eltávolítani, emiatt dialízis kezelésre van szükség.
A vesebetegségek tünetei
Gyakori a deréktáji fájdalom, fejfájás, vizenyőképződés (az arcon, szem körül, alsóvégtagokon), a gyakori esetleg fájdalmas vizelés, a vizelet mennyiségének megváltozása, amit pontos 24 órás vizeletürítés méréssel tudunk meghatározni. A vesebetegek jellemző tünete a magas vérnyomás, mely egyszerű vérnyomásméréssel megállapítható.
Krónikus vesebetegségekben a betegség kezdeti stádiumában a vizelet mennyisége még normál (1-1,5 liter/nap), majd a vizelet mennyisége a második stádiumban évekkel a betegség kezdete után nő (akár napi 2,5-3 liter mennyiséget is elérhet). A betegség további előrehaladásával a vizelet mennyisége csökkeni, kezd, végül akár napi 3-5 dl alá csökkenhet.
Megváltozhat a vizelet színe (koncentrált vagy híg vizelet esetén, vérnek vizeletbe kerülésekor, bizonyos gyógyszerek hatására), a vizelet szaga (pl. baktériummal fertőzött vizelet esetén).
A vizelet vizsgálata során mikroszkópos vagy látható mennyiségű vér igazolható, lehet továbbá a vizeletben fehérje, genny, baktérium. Ezek vizsgálata igen fontos, egyszerű tesztcsíkkal vagy laboratóriumi módszerekkel végezhetők el.
A vérben a sav-bázis egyensúly zavara, a fehérjeszint megváltozása, a nátrium, kálium, kalcium, foszfor szint kóros eltérése, vérszegénység, illetve a salakanyag szint emelkedése mutatható ki.
A veseelégtelenség kezelése
1. Konzervatív kezelés
Kezdeti stádiumban igen fontos az alapbetegség kezelése, így bakteriális fertőzés esetén antibiotikus kezelés, vizelet befertőződése esetén célzott, megfelelő ideig tartó antibiotikus kezelés. Fontos lehet a szervezet védekező rendszerének működését befolyásoló gyógyszerek adása. Daganatos betegség esetén a daganat gyógyítása, urológiai rendellenességek esetén (pl. kő, fejlődési rendellenesség, daganat) megfelelő, speciális kezelés. Amennyiben vérszegénység jelentkezik indokolt a vas-folsavpótlás. Csontanyagcsere-zavar esetén szükséges a kalcium adása, foszfátkötők alkalmazása. A betegség stádiumától függően vízhajtók adása, illetve megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelés. Beszűkült veseműködés esetén ugyanakkor bizonyos vérnyomáscsökkentők és vízhajtók nem alkalmazhatóak. Ugyanígy nem szabad beszűkült veseműködés esetén káliumpótlást végezni.
A gyógyszeres kezelés mellett fontos a diétás kezelés, kezdetben elegendő lehet a sószegény étrend, irritáló tényezők mellőzése, különösen alkoholtilalom. A betegség előrehaladtával speciális fehérje megszorításon alapuló diéta, mely közepes súlyosságú veseelégtelenség esetén 0,6-0,8 g/tskg, súlyosabb esetben 0,5 g/tskg fehérjét tartalmazhat. Fontos hogy a lehetséges fehérjebevitel a szervezet számára alapvetően fontos, úgynevezett esszenciális aminosavból álljon. Kerülni kell a magas káliumtartalmú ételeket, italokat (pl. rostos gyümölcslevek, banán, dió, gyümölcsök, Coca-Cola). A vesebetegnek ügyelnie kell a folyadék bevitelre, a naponta ürített vizeletmennyiséghez képest 0,5 liternél több folyadékot ne fogyasszon, mert ekkor vizenyőképződés jön létre.
2. Vesepótló kezelés
Peritoneális dialízis-hasűri dialízis
A peritoneális dialízis olyan vesepótló kezelési forma, melynek során a hashártya (peritoneum) szolgál dializáló membránként, ezen keresztül távoznak a veseelégtelen beteg szervezetéből a felhalmozódott salakanyagok és a felesleges víz. A peritoneális dialízis kezelés közben a beteg hasüregébe beültetett állandó, ún. Tenckhoff katéterhez csatlakozó szereléken keresztül a hasüregbe kb. 2 liter speciális összetételű folyadékot engedünk a tiszta oldatot tartalmazó zsákból. A hasüregben lévő oldatba a hasüreg falát és a hasi szerveket bélelő hashártyán keresztül a vérből kiszűrődnek a felesleges anyagok, hasonlóan ahhoz, ahogy egészséges vesében a vizeletbe történő anyagkiválasztás zajlik. A folyamat néhány órát vesz igénybe, miközben a vérben folyamatosan csökken, a hasüregi oldatban pedig emelkedik a méreganyag-szint. Ezután az elhasznált oldatot le kell engedni a hasüregből az üres zsákba. Ha ezt a műveletet naponta többször (általában négyszer) megismételjük, ezzel a veseműködés pótolható. A beteg saját otthonában maga vagy hozzátartozó segítségét igénybe véve végzi a kezelést minden nap (ez a CAPD kezelés vagy folyamatos ambuláns hasűri kezelés).
APD: Éjszaka automata segítségével történik a dialízis. Alvás előtt a beteg összecsatlakozik a géppel. Amíg a beteg alszik, a gép csendesen néhány folyadékcserét végez. Reggel a beteg lecsatlakozik a gépről. Ez a kezelési forma előnyös azoknak, akik napközben dolgoznak, és hozzátartozó segítségével gyermekek vagy idős betegek számára is.
A hasűri dialízis előnyei:
a beteg otthonában végzi, nem kell messziről a művese állomásra utazni
nem igényel speciális személyzetet
nagyfokú függetlenséget biztosít, rugalmas időbeosztást tesz lehetővé
folyamatos méregtelenítést és vízeltávolítást biztosít
nem terheli meg a szervezetet
stabil vércukor és vérnyomás érhető el
szabadabb diétát, bőséges fehérjefogyasztást tesz lehetővé
csak időszakos (havonta egy) orvosi ellenőrzést igényel
nem szükséges érshunt műtét, nincs tűszúrás
A kezelés betanítása a művese állomáson történik jó felszerelt tréningcentrumban, szakszemélyzet és szakorvos által. A tanulás 1-2 hetet vesz igénybe, ezt követően a szaknővér segítségével indítjuk a kezelést a beteg otthonában. A kezeléshez szükséges eszközöket, dializáló steril oldatokat a beteg szükségletének megfelelő mennyiségben havonta egyszer központi szállítás ingyenesen szállítja a beteg otthonába.
Hemodialízis – művesekezelés
A vesepótló kezelés másik formája a művesekezelés (hemodialízis). Ezen kezelésnél a hasűri kezeléssel szemben a dializáló felület nem természetes hártya, hanem műmembrán. Ezen membránból készült kapillárban áramlik a vér, vele szemben a dializáló oldat. A membránon olyan kis pólusok vannak, melyek lehetővé teszik a salakanyagok, a víz és az ionok eltávolítását. A kapillárban a véráramlást és a dializáló oldat áramlását a dialízis készülékben található pumpák biztosítják. Ahhoz hogy megfelelő vérátáramlást tudjunk elérni, ami ideális esetben minimum 300 ml/perc megfelelő vérnyerést kell biztosítani. Ezt az alkaron kialakított artéria és véna összeköttetés, az úgynevezett Cimino shunt biztosítja. Az artériában lévő nagyobb nyomás megerősíti a vénát, mely 4-6 héttel a kialakítás után szúrhatóvá válik. Amennyiben a beteg nem előzetes gondozásból kerül művese programba, úgy a nagy nyaki vénák valamelyikébe műanyagból készült nagyvéna katétert, úgynevezett kanült helyezünk be. Ez biztosítja a megfelelő vérnyerést. Ahhoz hogy a betegnek a vére kezelés közben ne alvadjon be, a rendszerbe véralvadás gátló gyógyszert (heparin injekciót) kell adagolni a kezelés folyamán. A művese készüléket számítógép vezérli, így az optimális kezeléshez szükséges adatok kezelés előtt a gépbe betáplálhatók, s ezek teljesülése monitoron ellenőrizhető. Amennyiben a kívánt paraméterektől eltérés jelentkezik, úgy ezt a gép hangjelzéssel jelzi a személyzetnek. Így az eltérő paraméter vagy technikai hiba rögtön korrigálható. Ezáltal a kezelés teljesen biztonságossá válik. A betegnek ezen kezelésre hetente 3 alkalommal kell bejönnie a művese állomásra, a kezelés időtartama alkalmanként legalább 4-4 óra. A kezelésre történő be-, és hazaszállítás központilag szervezett.
3.Vesetranszplantáció – veseátültetés
A krónikus vesebetegek vesepótló kezelése biztosítja a betegek számára a tartós túlélést, a megfelelő életminőséget. Több betegünk vesepótló kezelés mellett aktívan dolgozik, sajnos a rehabilitációs lehetőség ezen betegek esetében korlátozott. Az igazi gyógyulást a krónikus veseelégtelen betegek számára a veseátültetés – a vesetranszplantáció jelenti. Jelenleg hazánkban mind a négy egyetemi klinikán (Debrecen, Budapest, Szeged, Pécs) végeznek veseátültetést. Évente általában 230-280 veseátültetés történik. 2007-ben 281 transzplantáció volt. A vesetranszplantációk számát korlátozza a lejelentett donorok (vesét adó agy-halottak) viszonylag alacsony száma. A szervet adó agy-halottak kezelésében és lejelentésében a nyíregyházi Jósa András Oktató Kórház Intenzív Osztálya országos szinten is élen jár, de sajnos vannak még intézmények, ahol erre kevesebb figyelmet fordítanak. A transzplantációnak ezen formáját cadaver (agy-halott személy) vesetranszplantációnak nevezzük. Van egy másik lehetőség, az úgynevezett élődonoros transzplantáció, mely nálunk még kevéssé elterjedt. Ebben az esetben megfelelő alapos kivizsgálás után a biztosan egészséges és a befogadóhoz (recipienshez) genetikailag közel álló rokon vagy szülő biztosítja a vesét. Ilyenkor a vesét adó személy 1 vesével él tovább, mely tökéletes életminőséget, salakanyag-kiválasztást biztosít, amennyiben ez a vese egészséges. Hazánkban ez a forma még kevéssé elterjedt, Nyugat-Európában lényegesen gyakoribb. Az átültetett vesével élők speciális gyógyszeres kezelést igényelnek, immunrendszerük (védekező rendszerük) elnyomását jelentő modern gyógyszerek segítségével, hogy a beültetett vesét a recipiens (befogadó) befogadja, s ne induljon meg kilökődési reakció. Az átültetett vesével a betegek évekig, sőt 10 évet is meghaladó időtartamig is élhetnek. Amennyiben krónikus kilökődési reakció jön létre, ismételten vesepótló kezelésre szorulnak.
Megelőzés, gondozás
A krónikus veseelégtelenség kialakulásának megelőzésében igen fontos a vesebetegség időben történő felismerése. Elsődleges vesebetegségek esetén, melyet a korábbiakban leírtunk fontos az alapbetegség korai felismerése, pontos diagnosztizálása. Ez részletes laboratóriumi, szükség esetén a vese szövettani vizsgálatával történhet. Manapság igen gyakori a rendszeres, éveken át tartó fájdalomcsillapítók szedése mellett kialakuló vesekárosodás, így ezeket lehetőség szerint mellőzni kell. A szisztémás betegségek esetében fontos a cukorbetegség időben történő felismerése, minél modernebb kezelése, lehetőség szerint az egészséges egyénhez hasonló vércukor értékek elérése. Magas vérnyomásban szenvedő betegeknél törekedni kell a célvérnyomás-érték elérésére. Amennyiben valakinél vesebetegségre van gyanú: családi halmozódás, klasszikus tünetek, ismert cukorbetegség, magas vérnyomás, úgy szűrővizsgálatokat kell végezni. Cukorbetegeknél ezen vizsgálatokat negatív eredmény ellenére is évente meg kell ismételni. Amennyiben valakinél vesekárosodás igazolható, úgy vesegondozásba kell venni, mely a betegség kezdetén 2-3 havonkénti, később gyakoribb ellenőrzésből áll.